SURAT KETERANGAN WARISAN

SURAT KETERANGAN WARISAN

Kami yang bertanda tangan dibawah ini, para ahli waris dari almarhum Amat Lahuri Roes dengan disaksikan oleh:

1.                  Nama               : Satun,  Umur …….. tahun

Pekerjaan         : Buruh Harian Lepas

            Alamat                        : Dusun Jangglengan RT 03 RW 03 Desa Banyukuning Kec. Bandungan

2.                  Nama               : Irfani, Umur …….. tahun

Pekerjaan         :  Petani/ Pekebun

            Alamat                        : Dusun Jangglengan RT 03 RW 03 Desa Banyukuning Kec. Bandungan

Menerangkan bahwa dengan  sesungguhnya bahwa almarhum Amat Lahuri Roes tempat tinggal yang terakhir di *) Dusun Jangglengan RT 03 RW 03 Desa Banyukuning Kec. Bandungan pada tanggal 30 Mei 1990 telah meninggal dunia di *) Dusun Jangglengan RT 03 RW 03 Desa Banyukuning Kec. Bandungan Dari perkawinan mendiang dengan suami/istri **) Parisah (Almh) telah lahir  2 (dua) orang anak yaitu:

1.      Nama  Mario (Alm)           Pekerjaan  Petani,  Alamat : Dsn. Jangglengan 3/3 Desa Banyukuning

2.      Nama  Karsin (Alm)          Pekerjaan  Petani,  Alamat : Dsn. Jangglengan 3/3 Desa Banyukuning

Dari perkawinan mendiang Bapak Mario (Alm) dengan Ibu Rukiyah mempunyai anak :

1.      Nama  Mulyo Prayitno (alm)        Pekerjaan  Petani Alamat : Dsn. Jangglengan 3/3 Desa Banyukuning

Dari perkawinan mendiang Bapak Karsin (Alm) dengan Ibu Asih mempunyai anak :

1.      Nama : Rukimah               Pekerjaan  Petani Alamat : Dsn. Jangglengan Desa Banyukuning

2.      Nama  : Kadar Rusno       Pekerjaan  Petani Alamat : Dsn. Jangglengan Desa Banyukuning

3.      Nama   : Sarwono             Pekerjaan  Petani Alamat : Dsn. Klowok RT 02 RW 02  Desa Kemloko

Demikian kami (istri-istri dan anak-anak) dari mendiang bapak Mario (Alm) dan bapak Karsin (Alm) dan selain dari pada yang tersebut diatas tidak lagi ahli waris lainnya.

                                                                                                Banyukuning, ................................, ............

Para ahli waris tersebut :

1.      Istri **       :  Asih              (….......…….....)         1. Istri **         : Rukiyah         (….......…….......)

2.      Anak ke     :  Rukimah       (….......…….....)         2. Anak           : Mulyo P        (….......…….......)

3.      Anak ke    : Kadar Rusno              (….......…….....)

4.      Anak ke    : Sarwono         (….......…….....)

SAKSI-SAKSI

            -------------------------------------                                       ----------------------------------------

                                                                                                            Nomor : ...........................................

                                                                                                            Disaksikan dan dibenarkan oleh kami,

           Camat                                                                            Lurah/ Kepala Desa Banyukuning

  

 ------------------------------------                                                              (KUKUH SUDRAJAT)