SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/ SURAT KETERANGAN MENGUNDANG KE LUAR NEGRI

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA
Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :
Nama		: Minarti
TTL		: Kab. Semarang, 21 Juni 1978
Alamat		: Dusun Talun RT 01/RW 06 Desa Candi
		Kecamatan Bandungan Kabupaten Semarang
Pekerjaan		: TKW
NIK		: 3322206106780001
Selaku Ibu, menyatakan bahwa semua persyaratan yang diajukan dalam rangka permohonan Paspor RI
untuk data diatas nama anak saya dengan identitas berikut ini.
Nama		: Reza Yuli Tania
TTL		: Kab. Semarang, 7 Juli 1999
Alamat		: Dusun Talun RT 01/ RW 06 Desa Candi
		Kecamatan Bandungan Kabupaten Semarang
NIK		: 3322204707990001
Adalah benar, sah dan tidak palsu atau dipalsukan serta dengan ini saya menyatakan mengundang
untuk data diatas untuk beergian ke luar negeri dalam rangka wisata yaitu ke negara Hongkong, bahwa
keberangkatan anak saya tersebut sepenuhnya menjadi tanggungan pribadi.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dengan penuh kesadaran tanpa paksaan
dalam bentuk atau cara apapun serta dari siapapun juga dan apabila ternyata dikemudian hari
pernyataan saya tidak benar saya bersedia dituntut sesuai peraturan perundangan yang berlaku
					Hongkong, 18 Juli 2017
					Yang menyatakan