SURAT PERNYATAAN PELIMPAHAN / PENYERAHAN IZIN USAHA

SURAT PERNYATAAN PELIMPAHAN / PENYERAHAN IZIN USAHA

Yang Bertanda tangan di bawah ini, masing-masing :

1.     Nama                                        : Wahyu SasongkoMATO REJO

Tempat/ Tgl Lahir                       : 65 Tahun

Agama                                      : Islam

Pekerjaan                                  : Tani

Alamat                                      : Dsn.II Rt.08 Desa Megang Sakti IV Kec. Megang Sakti

yang kemudian  disebut  sebagai PIHAK ke-I (Satu)

2.     Nama                                        : MargonoYELIUS JEYE WARDANE

Tempat/ Tgl Lahir                       : 65 Tahun

Agama                                      : Islam

Pekerjaan                                  : Tani

Alamat                                      : Dsn.II Rt.08 Desa Megang Sakti IV Kec. Megang Sakti

yang kemudian  disebut  sebagai PIHAK ke-II (Dua)

Dengan ini masing-masing menyatakan bahwa :

1. PIHAK ke-I Melimpahkan kepada pihak II (dua) atas hak sebidang kios/ toko bernama Kios Bunga AZZOLA sesuai dengan izin usaha mikro dan kecil Nomor : 00572/II/15/RJMK/SMG, tanggal 24 November 2015, yang dikeluarkan oleh Kantor Kecamatan Semarang Selatan Kota  Semarang dengan Luas Ukuran 4m x 15m yang terletak di Jalan Dr Soetomo RT,- RW,- Kel Randusari, Kec Semarang Selatan, Kota Semarang, Dengan batas-batas usaha mikro dan kecil sebagai berikut :

Sebelah Utara               : Kios Bunga Sanggar Karya Ibu

Sebelah Timur               : Sungai Wonosari

Sebelah Selatan            : Jalan Gang 5 Kampung Wonosari

Sebelah Barat               : Jalan raya Dr. Soetomo

2. PIHAK ke-I Menerangkan bahwa Kios Bunga AZZOLA yang dilimpahkan kepada Pihak Ke II (dua) tersebut selanjutnya akan dilanjutkan hak usahanya kepada Pihak Ke II (dua)
3. Dikemudian hari Pihak ke I (Satu) dan keluarganya tidak akan mencabut kembali atas penyerahan usaha mikro dan kecil tersebut dan menjamin tidak akan ada tuntutan dari keluarga atau family lainnya.
4. Sejak dibuatnya surat ini Pihak ke I (Satu)  tidak mempunyai hak lagi atas hak sebidang kios/ Toko bernama Kios Bunga AZZOLA  yang terletak di Jalan Dr. Soetomo RT,- RW,- Kel Randusari, Kec Semarang Selatan, Kota Semarang tersebut, selanjutnya segala keuntungan yang didapat atau kerugian yang mungkin terjadi menjadi hak atau beban Pihak Ke II (dua)

Demikian Surat Pernyataan Pelimpahan  ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan tanpa paksaan dari pihak manapun.

                                                                                                            Semarang, 17 Februari 2016

Pihak Ke II ................................................

Pihak Ke I ................................................

SAKSI-SAKSI

1. ......................................................................	2. ......................................................................
3. ......................................................................	4. ......................................................................

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/ SURAT KETERANGAN MENGUNDANG KE LUAR NEGRI

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA
Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :
Nama		: Minarti
TTL		: Kab. Semarang, 21 Juni 1978
Alamat		: Dusun Talun RT 01/RW 06 Desa Candi
		Kecamatan Bandungan Kabupaten Semarang
Pekerjaan		: TKW
NIK		: 3322206106780001
Selaku Ibu, menyatakan bahwa semua persyaratan yang diajukan dalam rangka permohonan Paspor RI
untuk data diatas nama anak saya dengan identitas berikut ini.
Nama		: Reza Yuli Tania
TTL		: Kab. Semarang, 7 Juli 1999
Alamat		: Dusun Talun RT 01/ RW 06 Desa Candi
		Kecamatan Bandungan Kabupaten Semarang
NIK		: 3322204707990001
Adalah benar, sah dan tidak palsu atau dipalsukan serta dengan ini saya menyatakan mengundang
untuk data diatas untuk beergian ke luar negeri dalam rangka wisata yaitu ke negara Hongkong, bahwa
keberangkatan anak saya tersebut sepenuhnya menjadi tanggungan pribadi.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya dengan penuh kesadaran tanpa paksaan
dalam bentuk atau cara apapun serta dari siapapun juga dan apabila ternyata dikemudian hari
pernyataan saya tidak benar saya bersedia dituntut sesuai peraturan perundangan yang berlaku
					Hongkong, 18 Juli 2017
					Yang menyatakan

contoh surat keterangan ahli waris / surat hibah

SURAT KETERANGAN AHLI WARIS

Kami, yang bertanda tangan di bawah ini, para ahli waris dari Almarhum : KASMURI GIMIN dengan disaksikan oleh :

1.      Nama                           : NGALIYAMIN ALIAS ALI SAHSODIN

Pekerjaan                     : Petani/Pekebun        

Alamat                                    : Dsn Talun, RT 01 RW 06 Desa Candi Kec. Bandungan

2.      Nama                           : SABAR

Pekerjaan                     : Petani/Pekebun

Alamat                                    : Dsn Talun, RT 01 RW 06 Desa Candi Kec. Bandungan

Menerangkan sesungguhnya dengan sanggup diangkat sumpah, bahwa : Alm KASMURI GIMIN tempat tinggal yang terakhir di Dsn Talun, Desa Candi, Kec. Bandungan, pada tanggal 07 Oktober 1958 telah meninggal dunia di Dsn Talun, Desa Candi, Kec, Bandungan, dari perkawinan mendiang istrinya PONDOH telah meninggdunia pada tanggal 09 Juli 1947 dari perkawinan tersebut telah dilahirkan 4 ( empat ) orang anak, yaitu :

1.      Nama                           : SAMI Alm

Pekerjaan                     : -

Alamat                                    : -

2.      Nama                           : SAKINEM Alm

Pekerjaan                     : -

Alamat                                    : -

3.      Nama                           : SUKINAH

Pekerjaan                     : Petani/Pekebun

Alamat                                    : Dsn Talun, RT 01 RW 06 Desa Candi Kec. Bandungan

4.      Nama                           : TASMIR Alm

Pekerjaan                     : -

Alamat                                    : -

Bahwa anak tersebut yang masih hidup 1 ( satu ) orang.

            Bahwa SAMI anak tersebut angka : 1 ( satu ) telah meninggal dunia di Dsn Talun, Desa Candi, Kec. Bandungan, pada tanggal 08 September 2006 dan ketika masih hidup kawin dengan : KARTO BAKOH telah meninggal dunia pada tanggal 23 Juni 2011, dari perkawinan tersebut telah dilahirkan 5 ( lima ) orang anak , yaitu :

1.      Nama                           : MULYATI

Pekerjaan                     : Petani/Pekebun        

Alamat                                    : Dsn Talun, RT 02 RW 06 Desa Candi Kec. Bandungan

2.      Nama                           : PARTIMAH

Pekerjaan                     : Petani/Pekebun        

Alamat                                    : Dsn Ampel Gading, RT 02 RW 06 Desa Candi Kec. Bandungan

3.      Nama                           : TUKIYEM

Pekerjaan                     : Petani/Pekebun        

Alamat                                    : Dsn Talun, RT 02 RW 06 Desa Candi Kec. Bandungan

4.      Nama                           : YAHMAN

Pekerjaan                     : Sopir

Alamat                                    : Dsn Ngablak, RT 01 RW 04 Desa Candi Kec. Bandungan

SURAT KETERANGAN WARISAN

Kami, yang bertanda tangan di bawah ini, para ahli waris dari Almarhum : BADAR SADIMIN dengan disaksikan oleh :

1.      Nama                           : KASIRIN                               Umur   : 59 Tahun

Pekerjaan                     : Perangkat Desa

Alamat                         : Dsn Tarukan, RT 01 RW 05 Desa Candi Kec. Bandungan

2.      Nama                           : PARDI                                   Umur   : 69 Tahun

Pekerjaan                     : Karyawan Swasta

Alamat                         : Dsn Tarukan, RT 07 RW 05 Desa Candi Kec. Bandungan

Menerangkan sesungguhnya dengan sanggup diangkat sumpah, bahwa : Alm BADAR SADIMIN tempat tinggal yang terakhir di Dsn Tarukan, RT 02 RW 05 Desa Candi Kec. Bandungan, pada tanggal 23 November 1980 telah meninggal dunia di Dsn Tarukan Desa Candi Kec. Bandungan, dari perkawinan mendiang dengan istri RUMI telah dilahirkan 2 (dua) orang anak, yaitu :

1.      Nama                           : SAWIYAH               

Pekerjaan                     : Tani

Alamat                         : Tarukan RT 02 RW 05 Candi

2.      Nama                           : SAEAN SASTRO SUTAMTO

Pekerjaan                     : Tani

Alamat                         : Tarukan RT 02 RW 05 Candi

Bahwa anak tersebut yang masih hidup 0    orang.

Bahwa anak tersebut angka 1 telah meninggal dunia di*) Tarukan RT 02 RW 05 Candi pada tanggal 11 Oktober 2014 dan ketika hidupnya kawin dengan KURDI dari perkawinan tersebut telah dilahirkan 2 orang anak, yaitu :

1.      SITI TUGIARTI           Pekerjaan Ibu Rumah Tangga  Alamat Tarukan RT 02 RW 05 Candi

2.      RUMSIYAH                Pekerjaan Ibu Rumah Tangga  Alamat Tarukan RT 02 RW 05 Candi

Bahwa anak tersebut angka 2 telah meninggal dunia di*) Tarukan RT 02 RW 05 Candi pada tanggal 23 April 2013 dan ketika hidupnya kawin dengan SAODAH dari perkawinan tersebut telah dilahirkan 1 orang anak, yaitu :

1.      WALUYO                   Pekerjaan Wiraswasta              Alamat Tarukan RT 02 RW 05 Candi

Demikian kami isteri / suami **) dan ke 0 orang anak yang masih hidup beserta 3 orang cucu yang berasal dari anak ke 1 dan 2 yang telah meninggal dunia merupakan ahli waris dari mendiang BADAR SADIMIN dan selain dari pada yang tersebut diatas tidak ada lagi ahli waris lainnya.

                                                                                                                        Candi, 26 Oktober 2017

Para ahli waris tersebut :

1.      Cucu                : SITI TUGIARTI         (1)        .......................

2.      Cucu                : RUMSIYAH                                                  (2)        .......................

3.      Cucu                : WALUYO                 (3)        .......................

Saksi-saksi

KASIRIN

PARDI

Nomor : ..................... Tgl ...........................               Nomor : ..................... Tgl ..........................

Dikuatr oleh kami,                                                       Disaksikan dan dibenarkan oleh kami,

Camat  Bandungan                                                      Lurah/ Kepala Desa Candi

...........................................                                         ...........................................