Contoh SURAT PERNYATAAN PELANGGARAN

SURAT PERNYATAAN

Yang bertan datangan dibawah saya :

            Nama                                       : Kurma

           Tempat tanggal lahir                : Kab Semarang, 31 Desember 1998

           Pekerjaan                                  : Pelajar

          Alamat                                      : Turki RT 500 RW 147 Ds. Endom,  Kec. Bandungan

Menerangkan bahwa dengan sebenarnya saya pada hari sabtu, tanggal 5 desember 2015 sekitar pukul  23.30 wib saya melihat balapan liar di kampung rawa.saya mengendarai sepeda motor yamaha force 1/f1 dengan nomer H 0000 JI tidak sesuai standat (Tidak Ada Spion , Helm, Stnk, Ban Kecil,) melebihi jam malam. Saya berjanji akan melengkapi kendaraan saya sesuai standat yang berlaku.

Apabila saya melakukan pelanggaran lagi, saya bersedia di proses sesuai hukum yang berlaku.

                                                                                                            Candi,  27 Januari 2016

Mengetahui                                                                             Yang Membuat Pernyataan

Orang Tua                                                                                          

......................................                                                          KURMA

Ketua RT .................................................

Ketua RW .................................................

Kepala Desa Candi

.................................................