contoh BERITA ACARA PENETAPAN LOKASI beserta surat pernyataan dari kepala desa

                                                BERITA ACARA PENETAPAN LOKASI

                                                Nomor  :

Nama kegiatan              :

Nama Pekerjaan            :

Lokasi                           :

Tahun Anggaran            : TA 2017

Sehubungan dengan adanya kegiatan tersebut diatas, maka pada hari ini ..................... Tanggal ................................. Bulan ....................... Tahun DUA RIBU TUJUH BELAS (               /      /2017), yang bertanda tangan di bawah ini :

1.     ........................................... :	Selaku Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan (PPTK ) Seksi Penyehatan Lingkungan Pemukiman Bidang Perumahan dan Penyehatan Lingkungan Permukiman Dinas Pekerjaan Umum Kabupaten Semarang, selanjutnya di sebut PIHAK PERTAMA
2.     ........................................... :	Selaku Tokoh Masyarakat setempat, selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Setelah mengadakan kunjungan lapangan dalam rangka survey penetapan lokasi kegiatan tersebut diatas, maka dapat di hasilkan sebagai berikut :

1)     ...................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................

2)     ...................................................................................................................................................... ...........................................................................................................................................................

3)     ...................................................................................................................................................... ...........................................................................................................................................................

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK PERTAMA ...................................................... NIP.

PIHAK KEDUA ...................................................... NIP.

Saksi-saksi :

1.     ........................................................ (                                            ), selaku ..................................................

2.     ........................................................ (                                            ), selaku ..................................................

3.     ........................................................ (                                            ), selaku ..................................................

PEMERINTAH KABUPATEN SEMARANG

KECAMATAN BANDUNGAN

DESA BANYUKUNING

SURAT PERNYATAAN

Nomor  :

Yang bertanda tanagn di bawah ini :

Nama                : ..............................................

Jabatan                        : Kepala Desa

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama masyarakat Desa Blambangan Kecamatan Bandungan Kabupaten Semarang.

Dengan ini menyatakan bahwa :

1.     Menerima adanya pelaksanaan

Pekerjaan          : Pembangunan sarana/ Sarana sanitasi *) IPAL KOMUNAL

Kegiatan           : Penyediaan sarana sanitasi IPAL KOMUNAL terutama bagi masyarakat miskin.

Lokasi               : Desa Blambangan Kecamatan Bandungan Tahun Anggaran      : 2017

2.     Dalam pelaksanaan pekerjaan dimaksud dalam angka 1 (satu), masyarakat akan berpartisipasi untuk mendukung, memperlancar dan , menyukseskan pelaksanaan pekerjaan;

3.     Sebagai bentuk partisipasi masyarakat, segala penyediaan tanah sebagai lokasi bangunan IPAL KOMUNAL beserta kelengkapannya dan lain sebagainya menjadi tanggung jawab pihak desa/ kelurahan;

4.     Mengingat keterbatasan anggaran maka pekerjaan sarana sanitasi disepakati untuk pelayanan di Desa Blambangan Kecamatan Bandungan.

5.     Bersedia membentuk kelompok pengurus/ pengelola demi keberlanjutan pemanfaatan dan pengembangannya;

6.     Segala biaya yang timbul dalam pengoperasian dan pemeliharaan sarana yang telah selesai dibangun (pengurasan / penyedotan WC, pemeliharaan sarana, dan lain-lain) menjadi tanggung jawab  masyarakat pengguna melalui pihak desa atau kelompok pengurus/pengelola.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Menyetujui, KSM Bersih Sehat Kabupaten Semarang ....................................................	Yang membuat pernyataan, Kepala Desa Blambangan Kecamatan Bandungan Kabupaten Semarang ....................................................
Mengetahui, Camat Bandungan Kabupaten Semarang .................................................... NIP.

Keterangan : *) coret yang tidak perlu