YAYASAN
PUSAT PENDIDIKAN ISLAM SUDIRMAN
RA
SUDIRMAN XI DUREN
KECAMATAN BANDUNGAN KABUPATEN SEMARANG
NSM : 1.01.2.33.22.01.86 NPSN : 69742368
Alamat : Mejing RT. 01 RW. 09, Duren,
Bandungan, 50665 (0298) 711574
FORMULIR PENDAFTARAN SISWA BARU
TAHUN PELAJARAN : ......./........
1. Nama :
____________________________________________
2. Jenis
Kelamin : ____________________________________________
3. No.
Induk Sekolah :
____________________________________________
4. Tempat/
tanggal lahir :
____________________________________________
5. Anak
ke : ____________________________________________
6. Jumlah
Saudara :
____________________________________________
7. Nomor
KK : ____________________________________________
8. Nomor
NIK di KK (anak) :
____________________________________________
9. Diterima
di Kelompok :
____________________________________________
10. Berat
Badan :
____________________________________________
11. Tinggi
Badan :
____________________________________________
12. Penyakit
berat yang pernah diderita :
____________________________________________
13. Jarak
dari Rumah ke sekolah :
____________________________________________
14. Transportasi
Menuju ke sekolah : ____________________________________________
15. Nama
Orang Tua
a. Ayah :
____________________________________________
NIK di KK/KTP :
____________________________________________
No. HP :
____________________________________________
b. Ibu
NIK di KK/KTP :
____________________________________________
No. HP :
____________________________________________
16. Pekerjaan
Orang Tua
a. Ayah :
____________________________________________
b. Ibu :
____________________________________________
17. Pendidikan
Orang Tua
a. Ayah :
____________________________________________
b. Ibu :
____________________________________________
18. Penghasilan
Orang Tua/bulan :
____________________________________________
19. Alamat
Rumah : ____________________________________________
____________________________________________
20. Nomor
Kartu Jamkesmas :
____________________________________________
21. Nomor
Kartu Peserta Keluarga Harapan PKH : ____________________________________________
22. Nomor
Kartu KKS/KPS :
____________________________________________
23. Nomor
Kartu Indonesia Pintar/KIP :
____________________________________________
Duren, ............................... 20....
Mengetahui
Kepala
RA Sudirman XI Duren Orang
tua / Wali Murid
Maisaroh, S.Pd, A.UD ................................
KET:
DILAMPIRKAN FC AKTE KELAHIRAN, KARTU KELUARGA, KTP ORANG TUA
No comments:
Post a Comment