SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda dibawah ini :
Nama :
Eko Budi Utomo (Ayah)
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat :
Dusun Jombor RT 01 RW 07 Kelurahan Baran
Kec Ambarawa
Nama :
Susi Damayanti (Ibu)
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat :
Dusun Jombor RT 01 RW 07 Kelurahan Baran
Kec Ambarawa
Selaku Orang Tua dari :
Nama :
Ardilla Puji Astuti
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat :
Dusun Jombor RT 01 RW 07 Kelurahan Baran
Kec Ambarawa
Kami tidak akan menuntut dalam bentuk
apapun, kepada :
Nama :
Ahmad Sofiyan
Jenis Kelamin : Laki-laki
TTL :
Kab. Semarang, 20-09-1993
Alamat :
Dusun Kalibendo RT 01 RW 01 Desa Candi
Kec. Bandungan
Kami selaku
orang tua dari Ardilla Puji Astuti tidak akan menuntut dalam bentuk apapun
kepada saudara Ahmad Sofiyan (selaku
pengemudi Truck Toyota No. Pol. H 1775 GW). Dan akan kami selesaikan secara
kekeluargaan.
Demikian surat
pernyataan ini kami buat dengan kesadaran dan tanpa paksaan dari siapapun.
Pihak I
Ahmad Sofiyan
|
Pihak II
Eko Budi Utomo
|
Pihak II
Susi Damayanti
|
Saksi I
.........................................................
|
Saksi II
.........................................................
|
No comments:
Post a Comment