contoh surat permohonan dispensasi nikah

Perihal                  : Permohonan Dispensasi Nikah

Kepada Yth.

Ketua Pengadilan Agama Ambarawa

Di-

Ambarawa

Assalamu’alaikum Wr Wb

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Pujiyanto Bin Hantomo, NIK. 3322101202730001, Tempat/ Tanggal Lahir Kab. Boyolali, 12 Februari 1973, Umur 46 Tahun,  Agama Islam, Pekerjaan Buruh Harian Lepas, Pendidikan Terakhir SD, Tempat Kediaman di Dusun Clowok RT 002 RW 005 Desa Kenteng Kecamatan Bandungan Kabupaten Semarang, sebagai PEMOHON;

Dengan hormat, Pemohon mengajukan permohonan dispensasi nikah kurang umur untuk menikahkan anak pemohon dengan alasan / dalil – dalil sebagai berikut :

1.    Bahwa pemohon hendak menikahkan anak kandung :

Tantoni Khrisna Dinata, NIK. 3322100307020001 Tempat/ Tanggal Lahir 03 Juli 2002 (umur 17 tahun, 3 bulan), Agama Islam, Pekerjaan Buruh bangunan, Pendidikan Terakhir SMP, tempat kediaman di Dusun Clowok RT 002 RW 005 Desa Kenteng Kecamatan Bandungan Kabupaten Semarang;

Dengan calon isterinya :

Alfi Mutmainah, NIK. 3322096812010001 Tempat/ Tanggal Lahir 28 Desember 2001 (umur 18 tahun, 4 bulan), Agama Islam, Pekerjaan tidak bekerja, Pendidikan Terakhir SMP, tempat kediaman di Dusun Jambon RT 004 RW 003 Desa Lanjan Kecamatan Sumowono Kabupaten Semarang;

Yang akan dilaksanakan dan dicatatkan di hadapan Pegawai Pencatat Nikah Kantor Urusan Agama Kecamatan Sumowono Kabupaten Semarang;

2.    Bahwa syarat - syarat untuk melaksanakan pernikahan tersebut baik menurut ketentuan hukum Islam maupun peraturan perundang-undangan yang berlaku telah terpenuhi kecuali syarat usia bagi anak Pemohon belum mencapai umur 19 tahun, dan karenanya maka maksud tersebut telah ditolak oleh Kantor Urusan Agama Kecamatan Sumowono Kabupaten Semarang dengan Surat Nomor : 109lKua.11.22.13l   PW.01l05l2019    Tanggal 15 April 2019;

3.    Bahwa antara anak Pemohon dengan calon isterinya tersebut tidak ada larangan untuk melakukan pernikahan;

4.    Bahwa pernikahan tersebut sangat mendesak untuk dilangsungkan karena keduanya telah menjalin kasih sayang sejak kurang lebih 1 tahun yang lalu dan hubungan mereka telah sedemikian eratnya, bahkan calon isteri anak Pemohon telah positif hamil (umur kandungan 7 bulan);

5.    Bahwa, anak Pemohon berstatus jejaka, dan telah akil baligh serta sudah siap untuk menjadi suami atau kepala keluarga;

6.    Bahwa anak pemohon telah bekerja sebagai buruh bangunan dengan penghasilan tetap sebesar Rp. 75.000 ,00 ( tujuh puluh lima ribu rupiah )

7.    Bahwa Pemohon sanggup membayar seluruh biaya perkara yang timbul akibat perkara ini;

Berdasarkan hal-hal tersebut diatas, Pemohon mohon agar Ketua Pengadilan Agama Ambarawa segera memeriksa dan mengadili perkara ini, selanjutnya menjatuhkan penetapan yang amarnya berbunyi sebagai berikut :

1.    Mengabulkan permohonan Pemohon;

2.    Menetapkan, memberikan dispensasi kepada anak Pemohon yang bernama Tantoni Khrisna Dinata untuk menikah dengan calon istrinya yang bernama Alfi Mutmainah;

3.    Menetapkan biaya perkara menurut hukum kepada Pemohon;

4.    Atau menjatuhkan penetapan lain yang seadil-adilnya;

Demikian atas terkabulnya permohonan ini, pemohon menyampaikan terima kasih.

Wassalamualaikum wr.wb

                                                Bandungan, 3 Mei 2019

                                                    Hormat pemohon,

                                                Pujiyanto bin Hantomo